Resortowy program rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 „MALUCH”

WZÓR

ZAŁĄCZNIK Nr 5

do Umowy dotacji w ramach konkursu "Maluch – edycja 2016" / Moduł 2-podmioty niepubliczne

..................................................

(pieczęć Podmiotu)

Skrócona nazwa Podmiotu1: .............................................................

KRS/PESEL: ............................................

Kod terytorialny GUS gminy, której dotyczy zadanie1: _ _ _ _ _ _

WK PK GK

SPRAWOZDANIE za rok 2016

Z DOCHOWANIA MINIMALNEGO OKRESU FUNKCJONOWANIA1

instytucji lub miejsc opieki dofinansowanych z dotacji udzielonej

z Programu rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 „MALUCH”
realizowanego w konkursie „MALUCH – edycja 2016”

.......................................................................................................................................

(nazwa instytucji1)

prowadzonego przez……………………………………………………………………………………………

(nazwa podmiotu1)

określonego umową dotacji (nr umowy: …………………………………………),

zwaną dalej Umową dotacji,

zawartą w dniu ........................................................ pomiędzy

.............................................................................................................................................

(nazwa organu przekazującego dotację)

a .........................................................................................................................................,

(nazwa Podmiotu przyjmującego dotację)

realizowanego w okresie od .......................................... do .....................................................

(termin zakończenia zadania wg Umowy)

Data złożenia sprawozdania: ...................................

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1a. Liczba miejsc opieki nad małymi dziećmi dofinansowana w wyniku realizacji zadania: ……..

1b.4 Liczba dziennych opiekunów dofinansowana w wyniku realizacji zadania: ……..

2. Przeciętna w roku liczba dzieci korzystająca
z miejsc dofinansowanych w wyniku realizacji zadania2: ……..

3. Uwagi: …………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Część II. Oświadczenia

1. Oświadczam, że:

a.4 wszystkie ……… miejsca dofinansowane w (nazwa instytucji) ……………………..…………

………………………………………………………………………………………………………..…….

z dotacji celowej na podstawie Umowy, której dotyczy sprawozdanie, były4)/nie były4)3) w roku 2016 dostępne dla dzieci.

b.4 …..… opiekunów dziennych dofinansowanych z dotacji celowej na podstawie Umowy, której dotyczy sprawozdanie, świadczyło w roku 2016 usługi opiekuńcze dla dzieci5.

2. Oświadczam, że w okresie trwałości projektu nie doszło do znacznego obniżenia średnich miesięcznych stałych kosztów funkcjonowania miejsc opieki w stosunku do średnich stałych całkowitych kosztów miesięcznych poniesionych w okresie realizacji projektu (patrz: § 6 ust. 9 Umowy dotacji).

..................................................... .....................................................

(pieczęć podmiotu) (podpis osoby upoważnionej

lub podpisy osób upoważnionych)

Poświadczenie złożenia sprawozdania:

...............................................................

(miejscowość, data, podpis)

_______________

Objaśnienia i przypisy:

1) Dane dotyczące zadania i Podmiotu proszę zamieścić zgodnie z Umową i ofertą w sprawie udzielenia dotacji. Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym w terminie do dnia 30 stycznia 2017 r. na adres organu udzielającego dotacji.

2) Przeciętną liczbę dzieci korzystającą z miejsc oblicza się dzieląc sumę liczby dzieci wpisanych na listę w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni okresu sprawozdawczego. Nie uwzględnia się w obliczeniu dni i okresów, w których instytucja nie funkcjonuje (np. soboty i niedziele, przerwa wakacyjna).

3) W przypadku, gdy nie wszystkie miejsca, o których mowa w oświadczeniu, były dostępne dla dzieci, proszę załączyć do sprawozdania stosowną informację z wyjaśnieniem. Do sprawozdania proszę załączyć informację o sposobie rozliczenia dotacji (np. kserokopię przelewu zwrotu dotacji wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem).

4) Niepotrzebne skreślić.

5) W przypadku, gdy nie wszyscy opiekunowie, o których mowa w oświadczeniu, świadczyli usługi opiekuńcze dla dzieci, proszę podać informację o przyczynach rezygnacji opiekuna (lub rezygnacji z usług opiekuna) oraz o ewentualnym zastąpieniu opiekuna rezygnującego innym opiekunem, zaś liczbę opiekunów podać według stanu na dzień 31.12.2016 r. Przy zmniejszeniu liczby opiekunów na dzień 31.12.2016 r., proszę załączyć do sprawozdania informację o sposobie rozliczenia dotacji oraz stosowne dokumenty (np. kserokopię przelewu zwrotu dotacji wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem).