PROGRAM WIELOLETNI „SENIOR+” NA LATA 2015-2020

Oferta realizacji Zadania na 2020 rok zleconego w ramach Programu Wieloletniego „Senior+” na lata 2015-2020

W okresie od 2020-03-02 do 2020-12-31

Moduł

Moduł I - Utworzenie lub wyposażenie Dziennego Domu „Senior+”/Klubu „Senior+"

Placówka

Dzienny Dom "Senior+"

I. Nazwa Urzędu Wojewódzkiego, do którego składana jest oferta

Świętokrzyski Urząd Wojewódzki

II. Dane oferenta/oferentów

Oferent 1

1) nazwa

Moduł I - DOM

2) adres

województwo świętokrzyskie	powiat staszowski	gmina Łubnice
miejscowość Łubnice	ulica Kwiatowa	kod pocztowy 25-000	poczta Łubnice

telefon stacjonarny (41)123-45-67	telefon komórkowy 654-321-123	faks
email sekretariat@lubnice.eu	www http://www.lubnice.eu/

numer rachunku bankowego

60-8493-0004-0210-0059-1221-0156

nazwa banku

Bank Spółdzielczy w ..................

4) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta

Jan Kowalski (wójt gminy ..............)
Anna Piotrowska (skarbnik gminy ..............)

5) dane teleadresowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:

nazwa Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Łubnicach
województwo świętokrzyskie	powiat staszowski	gmina Łubnice
miejscowość Łubnice	ulica Kwiatowa	kod pocztowy 25-000	poczta Łubnice
telefon stacjonarny (41)352-64-41	telefon komórkowy 698-745-218
faks (41)352-64-48	email ops.xxxxxxx@op.pl

6) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty:

imię i nazwisko Joanna Nowak
stanowisko kierownik GOPS
tel. (41)562-58-54	tel. kom. 674-598-425
email ops.xxxxxxx@op.pl

III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krótka charakterystyka zadania publicznego, w tym w szczególności wskazanie spełnienia minimalnego standardu placówki określonego w programie, oraz wskazanie standardu placówki ponad określone minimum.

Należy podać typ placówki z wyszczególnieniem dla kogo jest adresowana:

- Dom/Klub
- dla kogo jest tworzony – dla osób nieaktywnych zawodowo powyżej 60 roku życia

Należy podać jaki jest stan budynku i jego status:
- jakich prac wymaga i dlaczego,
- gdzie będą usytuowane pomieszczenia dla seniorów (parter, piętro),
Czy placówka zapewnia dostęp osobom niepełnosprawnym – dotyczy zarówno wejścia do budynku, jak i możliwości swobodnego poruszania się wewnątrz (ciągi komunikacyjne – progi, futryny, toalety)

- czy budynek stanowi własność Gminy, czy będzie dzierżawiony?

Przewidywany rodzaj prac do wykonania – PRZEBUDOWA czy REMONT?
Uwaga: PRZEBUDOWA ≠ REMONT!

- REMONT –– należy przez to rozumieć wykonywanie w istniejącym obiekcie budowlanym robót budowlanych polegających na odtworzeniu stanu pierwotnego, a niestanowiących bieżącej konserwacji, przy czym dopuszcza się stosowanie wyrobów budowlanych innych niż użyto w stanie pierwotnym.

- PRZEBUDOWA – należy przez to rozumieć wykonywanie robót budowlanych, w wyniku których następuje zmiana parametrów użytkowych lub technicznych istniejącego obiektu budowlanego, z wyjątkiem charakterystycznych parametrów, jak: kubatura, powierzchnia zabudowy, wysokość, długość, szerokość bądź liczba kondygnacji; w przypadku dróg są dopuszczalne zmiany charakterystycznych parametrów w zakresie niewymagającym zmiany granic pasa drogowego.

UWZGLĘDNIENIE W OFERCIE PRZEBUDOWY = dodatkowy załącznik
tj. PROGRAM INWESTYCYJNY

ISTOTNE JEST PODANIE STANDARDU POMIESZCZEŃ:
PODSTAWOWY? CZY ROZSZERZONY?

W ramach standardu minimum zostaną utworzone następujące pomieszczenia:
1) 1 pomieszczenie ogólnodostępne wyposażone w …………………..
2) 1 pomieszczenie kuchenne wyposażone w ……………………
3) 1 łazienka wyposażona w toalety - dla kobiet, mężczyzn wyposażona w ……………........
4) 1 wydzielone miejsce pełniące funkcje szatni dla seniorów ………………. .

W ramach podwyższonego standardu zostaną utworzone następujące pomieszczenia (np):
- pomieszczenie klubowe wyposażone w kanapę i fotele, szafę na książki i prasę, sprzęt RTV, komputery z dostępem do Internetu,
- pomieszczenie do odpoczynku wyposażone w leżankę wypoczynkową z miejscami do leżenia,
- pomieszczenie do terapii indywidualnej lub poradnictwa wyposażone w meble,
- wydzielone miejsce na pralkę, pralko-suszarkę i miejsce do prasowania.

Na tym etapie można opisać planowany zakres usług dla seniorów, biorąc pod uwagę planowane wyposażenie i przeznaczenie poszczególnych pomieszczeń oraz wstępnie określić ile razy w tygodniu i przez ile godzin placówka będzie funkcjonować.

2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków wraz z diagnozą sytuacji demograficznej jednostki samorządu terytorialnego składającej ofertę.

Ogólna charakterystyka Gminy/Powiatu:
- typ j.s.t: rolnicza/przemysłowa, dominujące źródła dochodów,
- informacja dotycząca aktywności zawodowej mieszkańców,
- występujące problemy społeczne,
- dominujący rodzaj beneficjentów systemu zabezpieczenia społecznego,
- opis infrastruktury dla seniorów w Gminie/Powiecie,
- jeżeli na terenie Gminy/Powiatu nie funkcjonuje żadna placówka dedykowana osobom starszym należy to podkreślić,
- czy w przypadku jej braku sygnalizowano/zidentyfikowano potrzebę tworzenia takiej placówki w gminie/powiecie.

Dochody i zadłużenie Gminy/Powiatu.

Diagnoza demograficzna z opisem konsekwencji demograficznych dla funkcjonowania Gminy/Powiatu:
- piramida demograficzna Gminy: osoby w wieku przed- produkcyjnym,
i poprodukcyjnym z podziałem na płeć,
- stan ludności i trend migracji (spadek, wzrost, wskazanie grupy wiekowej która najczęściej migruje),
- przyrost naturalny,
- przeciętna długość życia z odniesieniem do średniej krajowej, powiatu, województwa,
- udział osób w wieku powyżej 60 roku życia w populacji Gminy – trendy (przyrost, spadek, płeć),

Pozostałe informacje dot. seniorów:
- charakterystyka seniorów w Gminie ze względu na ich aktywność społeczno-kulturalną,
- charakterystyka gospodarstw domowych seniorów – rodziny wielo-, jednopokoleniowe, osoby samotne,
- nakłady budżetu Gminy na usługi i pomoc instytucjonalną seniorom,
- działalność formalnych i nieformalnych grup działających na rzecz seniorów lub zrzeszające seniorów (UTW, Koła Gospodyń itd.),
- sposób spędzania wolnego czasu – instytucje kultury w Gminie/Powiecie.

3. Opis grup adresatów zadania publicznego

Adresatami zadania publicznego polegającego na utworzeniu i wyposażeniu placówki Klub Senior+ będzie grupa …………. osób w wieku 60+, które są jednocześnie nieaktywne zawodowo.
Grupa docelowa projektu to głównie ………………………………………………………………..
Osoby spełniające w/w warunek + kryteria dochodowe, osoby samotne itd., emeryci/renciści – zagrożeni marginalizacją ze względu na wycofanie się z rynku pracy, samotność itd.

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji działań związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem stanu zapotrzebowania na dzienne usługi opiekuńcze lub kluby samopomocy na terenie jednostki samorządu terytorialnego składającej ofertę, oraz uzasadnienie w jaki sposób dotacja przyczyni się do podwyższenia standardu realizacji zadania

Nawiązanie do:
- diagnozy sytuacji demograficznej gminy (III 2),
- stanu zapotrzebowania na infrastrukturę i usługi dla seniorów,
- braku oferty adresowanej do seniorów (wskazanie na braki w zakresie realizującej podobne zadania infrastruktury).

Informacja na temat:
- rodzaju udzielanego wsparcia seniorów realizowanego na terenie jednostki (instytucji świadczących usługi dla osób starszych - w szczególności dziennych ośrodków wsparcia),
- stanu świadczonych usług opiekuńczych, relacja stanu faktycznego do zapotrzebowania na usługi opiekuńcze,
- wskazanie na problem (potrzebę tworzenia placówek) w strategii rozwiązywania problemów społecznych, powiązanie strategii z innymi dokumentami o zasięgu wojewódzkim (programami operacyjnymi, strategiami rozwiązywania problemów społecznych.

Częściowe działania integracyjne i aktywizacyjne dla seniorów realizowane przez … są niewystarczające. Konieczność utworzenia/rozwoju infrastruktury została uwzględniona w ………….( nawiązanie do dokumentu strategicznego przyjętego przez jednostkę)
Dlatego…………..
Realizacja zadania przyczyni się do poprawy jakości życia seniorów poprzez świadczenie usług o charakterze:
- socjalnym (w tym posiłek),
- edukacyjnym,
- kulturalno-oświatowym,
................ itd. itp.

5. Adres placówki Senior+

województwo świętokrzyskie	powiat staszowski	gmina Łubnice
miejscowość Bratkowo	ulica Łąkowa	kod pocztowy 25-741	poczta xxxxxxxxxxx

6. Harmonogram⁴⁾

	Wykaz działań w zakresie realizowanego zadania publicznego	Opis działań w zakresie realizacji zadania publicznego	Terminy realizacji poszczególnych działań	Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego
1	Roboty budowlane	Wykonanie prac .....	od 2020-05-25 do 2020-07-31	Gmina ..........
2	Roboty instalacyjne wodno- kanalizacyjne	Wykonanie prac .....	od 2020-07-06 do 2020-08-28	Gmina ..........
3	Roboty instalacyjne CO	Wykonanie prac .....	od 2020-09-01 do 2020-09-30	Gmina ..........
4	Roboty instalacyjne- instalacja elektryczna	Wykonanie prac .....	od 2020-09-01 do 2020-10-30	Gmina ..........
5	Zakup wyposażenia do poszczególnych pomieszczeń	Zakup wyposażenia niezbędnego do .....	od 2020-10-01 do 2020-12-18	Gmina ..........

7. Liczba planowanych miejsc w placówce:

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego w okresie kwalifikowania wydatków

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

L.p.	Rodzaj kosztów⁵⁾	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy (w zł)	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł)	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego (w zł)
I	Koszty utworzenia zgodnie z wytycznymi Programu „Senior+”
I.1	Oferent 1 Roboty budowlane	1.00	45000.00	kpl.	45000.00	33000.00	12000.00
I.2	Oferent 1 Roboty instalacyjne wodno- kanalizacyjne	1.00	35000.00	kpl.	35000.00	23000.00	12000.00
I.3	Oferent 1 Roboty instalacyjne CO	1.00	24000.00	kpl.	24000.00	24000.00	0.00
I.4	Oferent 1 Roboty instalacyjne- instalacja elektryczna	1.00	24000.00	kpl.	24000.00	24000.00	0.00
					128000.00	104000.00	24000.00
II	Koszty wyposażenia pomieszczeń zgodnie z wytycznymi Programu „Senior+”
II.1	Oferent 1 POMIESZCZENIE OGÓLNODOSTĘPNE	0.00	0.00	kpl.	0.00	0.00	0.00
II.2	Oferent 1 stół	3.00	3000.00	szt.	9000.00	8000.00	1000.00
II.3	Oferent 1 krzesła	20.00	100.00	kpl.	2000.00	1000.00	1000.00
II.4	Oferent 1 zestaw wypoczynkowy	1.00	3000.00	szt.	3000.00	1500.00	1500.00
II.5	Oferent 1 telewizor	1.00	2500.00	szt.	2500.00	1000.00	1500.00
II.6	Oferent 1 mini wieża	1.00	800.00	szt.	800.00	450.00	350.00
II.7	Oferent 1 ława	1.00	350.00	szt.	350.00	200.00	150.00
II.8	Oferent 1 POMIESZCZENIE KUCHENNE	0.00	0.00	kpl.	0.00	0.00	0.00
II.9	Oferent 1 płyta indukcyjna	1.00	1400.00	szt.	1400.00	600.00	800.00
II.10	Oferent 1 piekarnik	1.00	1000.00	szt.	1000.00	400.00	600.00
II.11	Oferent 1 kuchenka mikrofalowa	1.00	800.00	szt.	800.00	300.00	500.00
II.12	Oferent 1 chłodziarko-zamrażarka	1.00	1700.00	szt.	1700.00	900.00	800.00
II.13	Oferent 1 czajnik elektryczny	1.00	150.00	szt.	150.00	0.00	150.00
II.14	Oferent 1 stół	1.00	1000.00	szt.	1000.00	500.00	500.00
II.15	Oferent 1 krzesła	4.00	100.00	szt.	400.00	400.00	0.00
II.16	Oferent 1 szafki kuchenne	1.00	3500.00	kpl.	3500.00	1100.00	2400.00
II.17	Oferent 1 drobne wyposażenie kuchni (garnki, sztućce, naczynia)	1.00	1000.00	zestaw	1000.00	500.00	500.00
II.18	Oferent 1 POMIESZCZENIE DO KINEZYTERAPII	0.00	0.00	kpl.	0.00	0.00	0.00
II.19	Oferent 1 Asortyment ..................	0.00	0.00	szt.	0.00	0.00	0.00
II.20	Oferent 1 ŁAZIENKA Z DWIEMA TOALETAMI	0.00	0.00	kpl.	0.00	0.00	0.00
II.21	Oferent 1 Asortyment ..................	0.00	0.00	szt.	0.00	0.00	0.00
II.22	Oferent 1 POKÓJ ZABIEGOWO-PIELĘGNIARSKI	0.00	0.00	kpl.	0.00	0.00	0.00
II.23	Oferent 1 Asortyment ..................	0.00	0.00	szt.	0.00	0.00	0.00
					28600.00	16850.00	11750.00
	Całkowity koszt zadania publicznego
					156600.00	120850.00	35750.00

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

1	Wnioskowana kwota dotacji	120850.00 zł	77.17 %
2	Środki finansowe własne⁵⁾	35750.00 zł	22.83 %
3	Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt 3.1 – 3.3)	0.00 zł	0.00 %
3.1	wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego⁵⁾	0.00 zł	0.00 %
3.2	środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)⁵⁾	0.00 zł	0.00 %
3.3	Pozostałe⁵⁾	0.00 zł	0.00 %
4	Całkowity koszt zadania publicznego (środki wymienione w pkt 1 – 3.3)	156600.00 zł	100 %

3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych⁵⁾

L.p.	Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych	Kwota środków (w zł)	Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został(-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a)	Termin rozpatrzenia – w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty
1		0.00	tak

4. Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

Uwaga do IV pkt 2,3
IV. pkt.5 "Jako środki własne jednostki samorządu mogą uwzględniać środki pochodzące
z Europejskiego Funduszu Społecznego stosownie do postanowień Programu Operacyjnego
Wiedza Edukacja Rozwój oraz Regionalnych Programów Operacyjnych na lata 2014–2020".

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

Dzięki dotacji zostanie utworzony pierwszy w powiecie xxxxxxxxxxx Dzienny Dom spełniający standardy placówki "Senior+".

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego

1. Zasoby kadrowe oferenta/oferentów przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego

Kto na etapie Modułu I będzie odpowiedzialny za realizację zadania:
- zamówienia związane z realizacją inwestycji,
- zakup wyposażenia,
- rozliczenie zadania,
Nadzór nad realizacją zadania pełnić będzie ..................... .

2. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego, zgodne z rozdziałem IV.2 programu

	liczba
kierownik
fizjoterapeuta	1
instruktor terapii zajęciowej
pielęgniarka
ratownik medyczny
opiekun	1
pracownik gospodarczy
inny

Informacje dodatkowe:

3. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania, poza wymienionymi w punkcie III.1.

- powierzchnia budynku,
- czy wszystkie pomieszczenia będą przeznaczone pod działalność placówki, czy będzie to część pomieszczeń,
- czy budynek stanowi własność Gminy czy użyczony z zapewnieniem okresu trwałości. Ile kondygnacji? Czy działka samodzielna czy dzielona z jakąś inną instytucją? Budynek ogrodzony? tereny zielone, rekreacyjne?

- Informacja na temat planowanego dowozu seniorów do placówki,
- czy placówka zapewnia dostęp osobom niepełnosprawnym – dotyczy zarówno wejścia do budynku, jak i możliwości swobodnego poruszania się wewnątrz (ciągi komunikacyjne – progi, futryny, toalety).

4. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci otrzymał/otrzymali dotację na dofinansowanie realizacji zadania publicznego z podaniem zadań, które zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji

Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci otrzymał/otrzymali dotację na dofinansowanie realizacji zadania.

5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną). Czy oferent/oferenci korzysta(ł) z innych programów wspierających osoby starsze. Jeśli tak to z jakich?

Jednostka nie posiada/nie posiada doświadczenia w realizacji zadań podobnego typu.
Jeśli tak należy wymienić te zadania.

6. Informacja, czy oferent/oferenci przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2019 r. poz. 688 z późn. zm.)

np. J.s.t. nie zamierza/zamierza zlecać realizacji zadania w trybie j.w.

VI. Oświadczenia

proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego partnera/partnerów;

1) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie opłat od adresatów zadania;
2) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
3) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5) dane określone w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym;
6) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7) nie jest prowadzone postępowanie egzekucyjne wobec Oferenta;
8) minimalny standard placówki określony w programie zostanie zachowany przez cały okres realizacji zadania;
9) zapoznałem się z warunkami programu wieloletniego „Senior+” na lata 2015-2020 (M.P. z 2018 r. poz. 228).

VII. Załączniki do oferty:

1) program inwestycji w zakresie określonym w § 6 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa, w przypadku oferty, w ramach której przewidywana jest inwestycja budowlana;

2) oświadczenie o kwalifikowalności VAT;

3) umowa o partnerstwie w przypadku składania oferty w partnerstwie z podmiotami wymienionymi w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie;

4) inne

L.p.	Imię i nazwisko	(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów)
1	Jan Kowalski
2	Anna Iksińska

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.
²⁾ Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola.
³⁾ Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej – należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.
⁴⁾ W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).
⁵⁾ Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.